经济发展公司关于转发天水市职工大额医疗保险暂行办法的通知 - 通知公告

天水市职工大额医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条为进一步健全职工医疗保障体系，化解重大疾病风险，减轻职工大额医疗费用负担，根据《天水市职工基本医疗保险和生育保险实施办法》（天政发〔2020〕27号），结合我市实际，制定本办法。

第二条职工大额医疗保险是在职工基本医疗保险的基础上，为有效提高重特大疾病保障水平而建立的补充医疗保险。

第三条职工大额医疗保险的保障对象为本市职工基本医疗保险参保人员。职工大额医疗保险参保人员患病发生的大额医疗费用经职工基本医疗保险支付后，政策范围内个人承担部分由职工大额医疗保险按规定进行保障。

第四条职工大额医疗保险保障范围应与职工基本医疗保险、国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险相衔接，保障水平与经济社会发展水平相适应，统筹共济、科学筹资、规范管理，确保稳健运行、可持续发展。

第五条职工大额医疗保险实行医疗保障部门主导、商业保险机构经办的运行模式，全市统一筹资标准、统一保障水平、统一招标经办、统一服务规范、统一经办流程。

第六条市医疗保障部门主管全市职工大额医疗保险工作。负责制定、调整全市职工大额医疗保险政策，负责职工大额医疗保险经办商业保险机构（以下简称经办商业保险机构）的招标及监督管理。

县区医疗保障部门负责本行政区域内职工大额医疗保险工作的政策落实、监督管理。

市、县区医疗保障经办机构负责核定本级参保缴费人数、金额，负责向经办商业保险机构提供参保人员医疗费用信息。

经办商业保险机构负责经办中标范围内的职工大额医疗保险业务。

第二章经办机构

第七条职工大额医疗保险经办机构由市医疗保障部门在符合条件的商业保险机构中，按照《政府采购法》规定的招标方式和程序，通过市政府采购机构进行公开招标。招标原则上每三年进行一次。

第八条经办商业保险机构应符合法律规定的经营健康保险业务的条件，具备充足的偿付能力、完善的服务网络，能够实现职工大额医疗保险业务专户管理、单独核算。参与招标前连续3年未受到过本市商业保险监管部门或其他行政部门的重大处罚，具有良好的市场信誉。

第九条经办商业保险机构招标过程中出现废标的，应当重新组织招标。上一个保险合同到期前仍未完成招标或保险合同提前终止时，可依法采用竞争性谈判、询价或单一来源方式确定，以确保政策的延续性。

第十条市医疗保障部门与中标或按规定确定的商业保险机构签订职工大额医疗保险合同，明确双方的权利、义务以及违约情形（包括提前终止或解除保险合同）、违约责任等，依法建立质量保证机制，规范退出流程。合同期限与职工大额医疗保险经办机构招标周期相一致。

第十一条经办商业保险机构应以方便参保人员为原则，在财务管理、费用审核及结算等环节做好与基本医疗保险的衔接。

第十二条经办商业保险机构应在医疗保障经办机构或定点医疗机构派驻工作人员，做好职工大额保险政策宣传、业务咨询和结算服务。

第十三条经办商业保险机构应建立职工大额医疗保险信息管理系统，并与医疗保障信息管理系统有效对接，实现必要的信息数据互联共享。

第十四条经办商业保险机构应建立职工大额医疗保险统计制度，每季度向市、县区医疗保障部门报送职工大额医疗保险业务经办情况。每年参保期结束后30日内，经办商业保险机构应将参保人员花名册报市、县区医疗保障部门。

第三章参保缴费

第十五条职工大额医疗保险费原则上由参保人员（含退休人员）个人承担，参保单位代扣代缴。有条件的单位可对职工大额医疗保险费给予补助。

第十六条职工大额医疗保险按年度参保。自2021年起，参保缴费标准为每人每年100元。

第十七条用人单位职工大额医疗保险费由市、县区医疗保障经办机构按本单位当年职工基本医疗保险参保人数和职工大额医疗保险缴费标准核定。灵活就业人员和无管理单位的退休人员，直接到经办商业保险机构办理职工大额医疗保险参保手续。

第十八条用人单位、灵活就业人员和无管理单位的退休人员，应于每年6月30日前（含6月30日），将当年大额医疗保险费缴存到经办商业保险机构的大额医疗保险费银行专户。7月1日（含7月1日）以后不再办理当年职工大额医疗保险参保手续。用人单位7月1日以后新录用人员在参加职工基本医疗保险后，可参加当年职工大额医疗保险。

第四章保险待遇

第十九条职工大额医疗保险涉及的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施、政策范围内费用以及就医管理办法等，按照《天水市职工基本医疗保险和生育保险实施办法》有关规定执行。

第二十条职工大额医疗保险待遇期限为参保当年1月1日至12月31日。7月1日以后参加职工大额医疗保险的用人单位新录用人员，职工大额医疗保险待遇期限为缴费次月至当年12月31日。

未缴纳职工大额医疗保险费的职工基本医疗保险参保人员（含退休人员）不享受当年职工大额医疗保险待遇。

参保人员跨年度出入院的，按照入院时间所在年度享受职工大额医疗保险待遇。

第二十一条参保人员职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、符合职工基本医疗保险政策范围的住院和门诊慢特病医疗费用（不含起付线和职工基本医疗保险最高支付限额以内应由个人分段自付的部分），经办商业保险机构按90%的比例进行赔付，每人每保险年度最高赔付限额为30万元。

第二十二条参保人员职工基本医疗保险关系在统筹区内转移的，职工大额医疗保险待遇继续有效；职工基本医疗保险关系转出统筹区的，职工大额医疗保险待遇终止，已缴纳的保险费不予退还。

第五章费用结算

第二十三条经办商业保险机构应在市医疗保障部门指定的商业银行开设职工大额医疗保险费银行专户。职工大额医疗保险费全部纳入职工大额医疗保险费银行专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

第二十四条职工大额医疗保险费应单独建账、单独核算，按照相关财务规定列支大额保险业务管理成本，确保资金安全。

第二十五条参保人员符合职工基本医疗保险政策范围的住院和门诊慢特病医疗费用，累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，所属医疗保障经办机构或就医定点医疗机构应及时告知参保人员办理职工大额医疗保险赔付手续。参保人员持本年度历次住院发票复印件、医院盖章的病历首页复印件、职工基本医疗保险结算单原件到经办商业保险机构申请理赔。经办商业保险机构在事实清楚、手续齐备、不需调查的情况下，应于10个工作日内进行赔付；对需要调查的在15个工作日内进行赔付或作出说明。

第二十六条经办商业保险机构应于下年度6月30日前，全部完成上一保险年度参保人员医疗费用的赔付结算。

第二十七条经办商业保险机构承担中标范围内职工大额医疗保险资金的亏损风险，不得因亏损而影响参保人员医疗费用的保险理赔。

第六章监督管理

第二十八条市医疗保障部门与经办商业保险机构每个保险年度签订服务协议，明确本保险年度筹资标准、保障水平、工作规范、服务内容等政策。

　第二十九条　市、县区医疗保障部门应加强对经办商业保险机构合同协议履行情况的监督。市医疗保障部门每个保险年度委托第三方对职工大额医疗保险费进行审计。因违反合同和协议约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可提前终止或解除合同，并依法追究责任。对存在恶意竞标、拒赔拖赔、骗取资金等严重违规行为的经办商业保险机构，三年内不得经办本市所有医疗保障业务。

第三十条市、县区医疗保障部门应加强定点医疗机构的监督管理，规范医疗行为、控制不合理费用。经办商业保险机构充分发挥医疗保险机制的作用，配合医疗保障部门加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

第三十一条经办商业保险机构应加强参保人信息安全保护，不得将个人信息用于管理职工大额医疗保险以外的其他用途。

第七章附则

第三十二条市医疗保障部门对职工大额医疗保险运行情况定期进行核算分析，根据“以支定收、略有节余”的原则对本办法确定的筹资、赔付标准和最高赔付限额等作出适当调整。调整后的政策从下一保险年度执行。

第三十三条本办法由市医疗保障局负责解释。

第三十四条本办法自2021年1月1日起施行。原市、县区有关部门、单位制定的职工大额医疗保险相关规定同时废止。